Бесплодие у женщин
Бесплодие — это такое состояние, когда беременность у женщины не наступает в течение одного года (полгода, если возраст женщины > 35 лет) регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Первичным бесплодие считается в том случае, если у женщины никогда не было беременностей, а вторичным — если у женщины была хотя бы одна беременность, независимо от того, чем она закончилась (родами, выкидышем или абортом).
Лечение бесплодия: причины и признаки бесплодия у женщин
Мужское бесплодие
Мужской фактор считается причиной бесплодного брака в том случае, если женщина здорова, а у мужчины наблюдается резкое снижение оплодотворяющей способности спермы. При сочетании женского и мужского бесплодия имеет место комбинированная форма бесплодия. В некоторых случаях даже полное и углубленное обследование не позволяет определить причину бесплодия. Тогда ставится диагноз бесплодия неясного генеза, или идиопатического бесплодия.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, различают 16 причин мужского и 22 причины женского бесплодия. Существует определенный алгоритм в проведении обследования при бесплодии, причем сначала проводится обследование мужчины.
Алгоритм диагностики мужского бесплодия
- Анализ жалоб. Частыми жалобами при бесплодии являются ухудшение самочувствия (слабость, утомляемость, нарушение сна), изменение массы тела, нарушение роста волос на лице и теле, боль, которая иррадирует в мошонку, поперек или промежность, затрудненное и болезненное мочеиспускание, нарушение потенции.
- Сбор анамнеза. Заслуживают внимания психические, эндокринные, онкологические заболевания, а также бесплодие у ближайших родственников. Анализируются соматические заболевания, урологическая патология, оперативные вмешательства по поводу крипторхизма, паховой грыжи, на мочеполовых органах. Имеют значение данные предварительного обследования и лечения, особенно с помощью оперативных и гормональных методов.
- Половая жизнь. В каком возрасте началась половая жизнь, методы контрацепции, частота половых сношений (в норме частота половых сношений составляет 2‒3 раза в неделю), оцениваются эрекция и характер эякуляции. Патологическими состояниями являются анэякуляция, преждевременная, екстравагинальная или ретроградная эякуляция.
- Клиническое обследование заключается в осмотре, определении ИМТ, состояния кожных покровов, особенностей распределения волосяного покрова и наличия или отсутствия гинекомастии.
- Урогенитальное обследование заключается в осмотре и пальпаторном обследовании органов мошонки с указанием положения, консистенции и размеров яичек, придатков и семявыносящих протоков.
- Инфекционный скрининг включает в себя бактериологическое исследование выделений уретры, секрета простаты и семенных пузырьков на ИППП, а также анализы на наличие вирусных инфекций.
- Исследование спермы является важнейшим методом при обследовании бесплодной супружеской пары. Анализ спермы (спермограмма) выполняется дважды с интервалом в 12‒14 дней.
- Гормональное обследование проводится при наличии в 1 мл < 5 млн сперматозоидов и при нормальном объеме яичек. Определяются уровни ПРЛ, ФСГ и тестостерона.
- Инструментальное обследование при мужском бесплодии включает ультразвуковое исследование и термографию мошонки.
- Ультразвуковое исследование выполняется для оценки анатомофункционального состояния предстательной железы и семенных мешочков в сагиттальной и поперечных плоскостях с помощью внешнего или трансректального датчика.
- Иммунологическое обследование проводится у пациентов при наличии агглютинации сперматозоидов, которые не имеют явных признаков нарушения репродуктивной функции, и при длительности бесплодия более 5 лет. При обследовании мужчин наиболее значимый МАР-тест.
- Медико-генетическое консультирование проводится у пациентов с олиго-, тератом- и азооспермией. Цитогенетические и морфологические методы позволяют определить степень и характер изменений на разных стадиях сперматогенеза, а также тактику ведения супружеской пары.
- Тестикулярная биопсия выполняется у пациентов с азооспермией с нормальным объемом яичек и нормальной концентрацией ФСГ в плазме крови.
- Рентгенограмма черепа в 2-х проекциях и турецкого седла выполняется при подозрении на опухоль гипофиза (гиперпролактинемия) и гипоталамо-гипофизарной недостаточности.
Обследование для диагностики женского бесплодия
- Анализ жалоб, при котором учитывается продолжительность бесплодия, нарушение менструальной функции с/без галактореи, изменения массы тела и их связь с отсутствием беременности и нарушениями менструального цикла, особенности сексуальной жизни, психологическая ситуация в семье.
- Сбор сведений о наследственных заболеваниях, в том числе связанные с бесплодием, данные о ранее перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах, особенно в органах малого таза.
- Уточнение видов и частоты обострений инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), что является основной причиной трубно-перитонеального фактора бесплодия. Изучение особенностей менструальной функции (длительность цикла и кровотечения, наличие дисменореи).
- В случае нарушения менструального цикла уточняется возраст, с которого начались изменения цикла, причины и характер нарушения (олигоменорея, аменорея, дисфункциональные маточные кровотечения и т. д.). Большое значение имеют данные предыдущих обследований и лечения по поводу бесплодия.
- Объективное обследование включает определение типа телосложения, индекса массы тела (ИМТ), наличия и степени гирсутизма, обследование молочных желез; уточняется состояние щитовидной железы, проводится гинекологическое обследование.
- Функциональное состояние яичников оценивается по результатам гормонального обследования и определения уровня пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, эстрадиола, кортизола, 17-гидроксипрогестерона (17-ОП) и дегидроэпиандростерон сульфата (ДГЭА-С).
- При регулярном ритме менструаций определение гормонального статуса проводится на 5‒7 день цикла, при нарушении цикла — в любой день. Прогестерон целесообразно определять только при регулярном ритме менструаций (на 5‒7-й и 21‒23 дни цикла).
- При подозрении на нарушение функции щитовидной железы проводится определение тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4-свободный) и антител к тиреоглобулину.
- Инфекционный скрининг на все урогенитальные инфекции обязателен, учитывая высокую частоту данной патологии у супружеских пар, страдающих бесплодием.
- Рентгенологические методы включают гистеросальпингографию (ГСГ), краниограммы, компьютерную томографию (КТ).
- Краниограмма проводится всем пациенткам с нарушением менструального цикла с целью выявления опухолей гипофиза, особенно при гиперпролактинемии. С целью диагностики микроаденом гипофиза рекомендуется КТ или магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Ультразвуковое обследование проводится всем пациенткам с бесплодием с целью уточнения состояния эндометрия, наличия опухолей матки и яичников, не диагностируемых при бимануальном обследовании.
- Обязательными методами обследования при бесплодном браке является лапароскопия и гистероскопия с биопсией эндометрия для дальнейшего патоморфологического исследования. Эти методы позволяют не только максимально точно поставить диагноз, но и провести коррекцию трубно-перитонеального фактора, эндометриоза, удаление опухолей матки и яичников, диагностику и оперативное лечение синдрома поликистозных яичников (СПКЯ).
- Среди иммунологических методов обследования максимальную диагностическую ценность имеет определение антиспермальных антител в цервикальной слизи (IgM, IgA, IgG). Этот метод является заключительным этапом обследования в программе бесплодного брака и проводится только после исключения всех других возможных факторов бесплодия.
