Вагинальный биоценоз (влагалищный микробиом/микробиота) — это вагинальная экосистема, то есть симбиоз микроорганизмов, которые заселяют влагалище каждой женщины и сосуществуют с макроорганизмом.
Под этим термином понимают динамическую среду, подверженную разным колебаниям видового состава и численности бактерий, зависит от многих эндо- и экзогенных факторов, а именно:
- возраст женщины;
- фаза ОМЦ;
- этническая принадлежность;
- характер питания;
- образ жизни;
- соматическое состояние женщины;
- вид контрацепции;
- модель полового поведения;
- гигиенические особенности.
Качественные и количественные показатели влагалищного микробиома, а именно доля лактобактерий в общей бактериальной массе, соотношение групп микроорганизмов является не только объективной характеристикой самой микробиоты, но и служат индикатором нарушений, обусловленных разными причинами, своеобразным индикатором состояния репродуктивного здоровья.
Симбионтные микроорганизмы в настоящее время принято рассматривать как неотъемлемую часть организма хозяина, выполняющую различные жизненно важные функции.
Общее микробное обсеменение влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 10^9 КОЕ/мл и на 90–95% представлено лактобактериями.
Вагинальная микросистема: постоянно присутствуют микроорганизмы (индигенная, автохтонная микрофлора) — в норме у женщин репродуктивного возраста представлена большой группой лактобацилл, которые адгезируются на эпителии, создают биопленку, ферментируют гликоген с накоплением органических кислот, синтезируют перекись водорода, лизоцим, стимулируют местный иммунитет и тем самым обеспечивают иммунитет.
Чаще лактобактерии представлены L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. cellobiosus, L. brevis, L. jinsenii, L. plantarum.
Как правило, у конкретной женщины доминирует один вид лактобактерий, только у 8% женщин встречается более одного вида лактобактерий.
Условно-патогенная микрофлора влагалища представлена широким спектром грамположительных и грамотрицательных бактерий и несколькими видами грибов (насчитывается более 300 различных видов).
Суммарная доля облигатно-анаэробных организмов (Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Eubacterium spp., Atopobium vaginae) у клинически здоровых женщин не превышает долю нормальной микрофлоры.
Количество Gardnerella vaginalis в норме составляет до 10^6 КОЕ/мл, а Atopobium vaginae — до 10^4 КОЕ/мл.
Грибы рода Саndida могут присутствовать во влагалище здоровых женщин в концентрации до 10^4 КОЕ/мл
Даже небольшое смещение среды в кислую сторону значительно угнетает развитие и размножение бактериальных возбудителей, тогда как рост численности грибов рода Саndida в этом случае может усилиться.
Транзиторные микроорганизмы (аллохтонная, случайная микрофлора) — в норме не превышает 3–5%. Транзиторная микрофлора — микрофлора мочеполовых путей, постоянное присутствие которой не характерно для здорового человека и которое при определенных условиях может повлечь за собой воспалительный процесс в мочеполовых органах.
Наиболее часто встречающиеся представители транзиторных микроорганизмов — коагулазонегативные стафилококки: (St. epidermidis), Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Bacteroides — Prevotella spp., Mycoplasma hominis, обычно присутствующих в умеренном количестве (до 10^4КОЕ/мл), Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Eubacterium spp.
Природные защитные механизмы влагалища (взаимозависимые и взаимообусловленные), направленные на поддержание баланса микрофлоры:
- сомкнутая половая щель;
- микрофлора влагалища (перекиспроизводящие лактобактерии);
- адекватный уровень рН в пределах 4,0–4,5 (кислая среда) — как следствие жизнедеятельности перекиспродуцирующих лактобактерий, что является критическим для жизнедеятельности 90% инфектов, попадающих во влагалище;
- вагинальный зрелый эпителий (накапливает гликоген, являющийся метаболическим субстратом для лактобактерий);
- достаточная насыщенность женского организма эстрогенами (индуцируют накопление гликогена эпителием влагалища);
- адекватное состояние местного и общего иммунитета.
Лактобактерии активно конкурируют с другими микроорганизмами за возможность адгезии к клеткам влагалищного эпителия, тем самым стимулируя иммунную систему макроорганизма.
Лактобактерии активируют ТLR-рецепторы эпителиальных клеток, которые распознают различные микроорганизмы, что приводит к продукции противовоспалительных цитокинов в достаточных количествах для контроля за размножением нежелательной микрофлоры.
Здоровая экосистема влагалища характеризуется невредимым эпителием, наличием достаточного количества лактобациллярной микрофлоры и адекватным состоянием локального иммунитета.
Лактобактерии достаточно уязвимы по сравнению с условно-патогенными и патогенными микроорганизмами.
Нарушение состояния вагинального микробиому:
- Бактериальный вагиноз (в развитии основную роль играет анаэробная микрофлора, в частности — Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae) — отсутствуют воспаление и снижение иммунного ответа.
- Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae склонны инициировать образование биопленок, что является причиной рецидивов бак. вагиноза. Микроорганизмы в биопленках способны выдерживать концентрации перекиси водорода и молочной кислоты, в 4–8 раз превышающие нормальные.
- Аэробный/неспецифический вагинит (преобладает аэробная микрофлора) — характеризуется сильным иммунным ответом, выраженным воспалением, высоким уровнем интерлейкино.
- Вульвовагинальный кандидоз.
Причины нарушений состояния вагинального микробиома:
- распространение эндокринной патологии;
- возрастающая частота длительной, не всегда адекватной антибактериальной терапии;
- широкое, часто бесконтрольное использование противогрибковых средств;
- противовирусная терапия;
- гормональная контрацепция;
- снижение местного и общего иммунитета;
- бесконтрольные половые отношения;
- проникновение во влагалище условно-патогенных бактерий из желудочно-кишечного тракта.
Терапия нарушений влагалищной микробиоты должна быть двухэтапной.
Антибактериальные/анаэробные препараты ослабляют защиту, которую биопленка оказывает микроорганизмам, которые ее образуют, а лактобактерии и закисляющие влагалищную среду препараты довершают ее разрушение.
При отсутствии второго этапа терапии биопленка сохраняется во влагалище (при этом симптомы заболевания исчезают) и через некоторое время становится причиной рецидива даже после адекватной одноэтапной терапии.
Состав влагалищной среды:
- жидкостный компонент (секрет цервикальных и бартолиниевых желез, серозный транссудат);
- клеточный компонент (факторы гуморального и клеточного иммунитета, лейкоциты, микрофлора, десквамированные клетки многослойного плоского эпителия влагалища и шейки матки).
Объем влагалищных выделений у женщин, не вызывающий дискомфорта, составляет 2–3 мл.
Роль буфера между влагалищной микрофлорой и факторами агрессии внешней среды играет слой гликокаликса (это растворенные в вагинальной среде микроэлементы и гликоген, являющиеся субстратом для влагалищной микрофлоры, а также продукты ее метаболизма).
В норме во время беременности, особенно когда начинает функционировать плацента, увеличивается уровень эстрогенов в крови, в частности эстриол, который стимулирует накопление гликогена во влагалище (питательный субстрат для лактобактерий), усиливается кровообращение и транссудация влагалищного эпителия. Это приводит к росту количества влагалищных выделений, снижению их рН.
Выделения из влагалища в период беременности могут рассматриваться как вариант нормы в том случае, если их количество незначительно, они не наносят дискомфорта, не вызывают раздражения, не раздражают кожу и слизистые, не имеют аномального цвета и запаха, не сопровождаются какими-либо симптомами заболевания (зуд, температура, боль в области полов.
Формирование микробиоты новорожденной девочки начинается с момента рождения. При нормальном течении беременности в преддверии родов в организме беременной — пик эстрогенов, приводящий к накоплению гликогена влагалищным эпителием, способствует численности колоний лактобактерий, обеспечивает максимальную контаминацию новорожденной необходимой микрофлорой.
Если сразу после рождения у девочки создается кислая среда (рН — 4,4–4,6), то уже к концу 1-го месяца жизни эпителий влагалища становится тонким. Содержание гликогена снижается, рН повышается до 7,0.
Передача ИППП от матери к ребенку может вызвать:
- недоношенность;
- мертворождение;
- гипотрофию;
- сепсис;
- пневмонию;
- неонатальный конъюнктивит и офтальмопатию;
- врожденные дефекты плода.
Своевременная диагностика и лечение воспалительных процессов влагалища и шейки матки, адекватная коррекция нарушений вагинального микробиома до беременности и особенно у беременных является основным моментом профилактики самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, многочисленных перинатальных потерь, гнойно-септических осложнений в родах, послеполог.
Статью подготовила врач акушер-гинеколог Наталья Червак
