Практичні навички при обстеженні безплідних пар

Безпліддя у жінок

Безпліддя – це такий стан, коли вагітність у жінки не настає протягом одного року (півроку, якщо вік жінки > 35 років) регулярного статевого життя без застосування засобів контрацепції. Первинним безпліддя вважається в тому випадку, якщо у жінки ніколи не було вагітностей, а вторинним – якщо у жінки була хоча б одна вагітність, незалежно від того, чим вона закінчилася (пологами, викиднем або абортом).

Чоловіче безпліддя

Чоловічий фактор вважається причиною безплідного шлюбу в тому випадку, якщо жінка здорова, а в чоловіка спостерігається різке зниження запліднюючої здатності сперми. При сполученні жіночої і чоловічої безплідності має місце комбінована форма безпліддя. У деяких випадках навіть повне і поглиблене обстеження не дозволяє визначити причину безпліддя. Тоді ставиться діагноз безпліддя неясного походження, або ідіопатичне безпліддя.

Згідно класифікації Всесвітньої організації охорони здоров’я, розрізняють 16 причин чоловічого і 22 причини жіночого безпліддя. Існує певний алгоритм у проведенні обстеження при безплідді, причому спочатку проводиться обстеження чоловіка.

Алгоритм діагностики чоловічого безпліддя

1. Аналіз скарг. Найчастішими скаргами є безпліддя, погіршення самопочуття (слабкість, стомлюваність, порушення сну), зміна маси тіла, порушення росту волосся на обличчі і тілі, присутність болю, що ірадіює в калитку, поперек або промежину, утруднене і хворобливе сечовипускання, порушення потенції.
2. Збір анамнезу: заслуговують уваги психічні, ендокринні, онкологічні захворювання, а також безпліддя у найближчих родичів. Аналізуються соматичні захворювання, урологічна патологія, оперативні втручання з приводу крипторхізму, пахової грижі, на сечостатевих органах. Мають значення дані попередніх обстеженнь та лікування, особливо за допомогою оперативних та гормональних методів.
3. Статеве життя: у якому віці почалося статеве життя, методи контрацепції, частота статевих зносин (у нормі частота статевих зносин становить 2-3 рази на тиждень), оцінюються ерекція і характер еякуляції. Патологічними станами є: анеякуляція, передчасна, екстравагінальна або ретроградна еякуляція.
4. Клінічне обстеження полягає в огляді, визначенні ІМТ, стану шкірних покривів, особливостей розподілу волосяного покриву і наявності чи відсутності гінекомастії .
5. Урогенітальне обстеження полягає в огляді та пальпаторном обстеженні органів мошонки із зазначенням положення, консистенції і розмірів яєчок, придатків і сім’явиносних проток.
6. Інфекційний скринінг включає в себе бактеріологічне дослідження виділень уретри, секрету простати і сім’яних пухирців ІПСШ, а також аналізи на наявність вірусних інфекцій.
7. Дослідження сперми є найважливішим методом при обстеженні безплідної подружньої пари. Аналіз сперми (спермограма ) виконується двічі з інтервалом 12-14 днів.
8. Гормональне обстеження проводиться при наявності в 1 мл < 5 млн сперматозоїдів і при нормальному обсязі яєчок. Визначаються рівні ПРЛ, ФСГ і тестостерону.
9. Інструментальне обстеження при чоловічому безплідді включає ультразвукове дослідження і термографію мошонки.
10. Ультразвукове дослідження виконується для оцінки анатомо- функціонального стану передміхурової залози і сім’яних мішечків в сагітальній і поперечних площинах за допомогою зовнішнього або трансректального датчика.
11.  Імунологічне обстеження проводиться у пацієнтів при наявності аглютинації сперматозоїдів, які не мають явних ознак порушення репродуктивної функції, і при тривалості безпліддя більше 5 років. При обстеженні чоловіків найбільш значущий МАР- тест.
12. Медико-генетичне консультування проводиться у пацієнтів з оліго-, тератом- і азооспермією. Цитогенетичні та морфологічні методи дозволяють визначити ступінь і характер змін на різних стадіях сперматогенезу, а також тактику ведення подружньої пари.
13.  Тестикулярна біопсія виконується у пацієнтів з азооспермією з нормальним об’ємом яєчок і нормальною концентрацією ФСГ у плазмі крові.
14. Рентгенограма черепа в 2 -х проекціях і турецького сідла виконується при підозрі на пухлину гіпофізу ( гіперпролактинемія ) і гіпоталамо- гіпофізарної недостатності.

Обстеження для діагностики жіночого безпліддя

1. Аналіз скарг, в якому враховується тривалість безпліддя, порушення менструальної функції з/без галактореї, зміни маси тіла та їх зв’язок з відсутністю вагітності та порушеннями менструального циклу, особливості сексуального життя, психологічна ситуація в сім’ї.
2. Збір відомостей про спадкові захворювання, у тому числі пов’язані з безпліддям, дані про раніше перенесені захворювання та оперативні втручання, особливо на органах малого тазу.
3. Уточнення видів та частоти загострень інфекцій, що передаються статевим шляхом ( ІПСШ), що є основною причиною трубно- перитонеального фактору безпліддя. Вивчення особливостей менструальної функції ( тривалість циклу і кровотечі, наявність дисменореї).
4. У разі порушення менструального циклу уточнюється вік, з якого почалися зміни циклу, причини і характер порушення (олігоменорея, аменорея, дисфункціональні маткові кровотечі і т.д.). Велике значення мають дані попередніх обстежень та лікування з приводу безпліддя.
5. Об’єктивне обстеження включає визначення типу статури, індексу маси тіла (ІМТ), наявності та ступеня гірсутизму, обстеження молочних залоз ; уточнюється стан щитовидної залози, проводиться гінекологічне обстеження.
6. Функціональний стан яєчників оцінюється за результатами гормонального обстеження та визначення рівня пролактину (ПРЛ), лютеїнізуючого (ЛГ), фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів, естрадіолу, кортизолу, 17 – гидроксипрогестерона ( 17 -ОП ) і дегідроепіандростерон сульфату (ДЕАС) .
7. При регулярному ритмі менструацій визначення гормонального статусу проводиться на 5 – 7 день циклу, при порушенні циклу – у будь-який день. Прогестерон доцільно визначати тільки при регулярному ритмі менструацій (на 5 – 7 -й і 21 -23 дні циклу).

При підозрі на порушення функції щитовидної залози проводиться визначення тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (звТ4 ) і антитіл до тиреоглобуліну.

1. Інфекційний скринінг на все урогенітальні інфекції є обов’язковим, враховуючи високу частоту даної патології у подружніх пар, які страждають на безпліддя.
2. Рентгенологічні методи включають гістеросальпінгографію (ГСГ), краніограмми, комп’ютерну томографію (КТ).
3.  Краніограми проводиться всім пацієнткам з порушенням менструального циклу з метою виявлення пухлин гіпофіза, особливо при гіперпролактинемії . З метою діагностики мікроаденом гіпофіза рекомендується КТ або магнітно-резонансна томографія (МРТ).
4.  Ультразвукове обстеження проводиться всім пацієнткам із безпліддям з метою уточнення стану ендометрію, наявності пухлин матки і яєчників, що не діагностуються при бімануального обстеженні.
5.  Обов’язковими методами обстеження при безплідному шлюбі є лапароскопія і гістероскопія з біопсією ендометрія для подальшого патоморфологічного дослідження . Ці методи дозволяють не тільки максимально точно поставити діагноз, а й провести корекцію трубно- перитонеального фактора, ендометріозу, видалення пухлин матки і яєчників, діагностику та оперативне лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ).
6. Серед імунологічних методів обстеження максимальну діагностичну цінність має визначення антиспермальних антитіл в цервікальногослизу (IgM, IgA, IgG) . Цей метод є заключним етапом обстеження в програмі безплідного шлюбу і проводиться тільки після виключення всіх інших можливих чинників неплідності.